赤脚医生：村医的政治化身
中国新闻周刊记者/李明子
发于2021.11.8总第1019期《中国新闻周刊》
在农村行医54年以来，马文芳还是习惯被乡亲们喊为“赤脚医生”，尽管这个称呼从1985年起就被官方取消了。
“赤脚医生”的叫法最早出现于上世纪人民公社时期。1968年夏天，由中国共产党中央委员会主办的《红旗》杂志刊发了《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向——上海市的调查报告》。文章一开头就写道，“‘赤脚医生’是上海郊区贫下中农对半医半农卫生员的亲热的称呼。”
这篇文章随后经毛泽东批示，于同年9月14日在《人民日报》刊载，“赤脚医生”很快成为当时的舆论热点。各地的赤脚医生自然也成为媒体竞相报道的“典型”——“旧社会的放牛娃”凭借“对伟大领袖的一颗红心”而刻苦学医、为贫下中农治疗疑难杂症。赤脚医生的形象被画进宣传画、连环画，甚至印在邮票、粮票和挂历上，成为那个时代形象鲜明的符号。
对于河南省通许县大岗李乡苏刘庄村村医马文芳而言，抛开这一群体在特殊时代的光环，赤脚医生最大的贡献是为农民提供了最基本的卫生健康保障。当时的赤脚医生头顶草帽，身背药箱，走在田间地头，给缺医少药的农民防病治病。在疟疾盛行时，也是这些赤脚医生挨家挨户问诊，“送药到手、看服到口、不咽不走”，最终消除了疟疾。
联合国妇女儿童基金会在1980年~1981年年报中总结：中国的“赤脚医生”模式为落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。
1980年代以后，人民公社制度瓦解，以此为基础建立的赤脚医生制度也随之消失。《从赤脚医生到乡村医生》一书记录，尽管之后农村地区的医疗服务形式不断变化，但乡村医生的主体人员仍是当年的赤脚医生。他们中间的不少人，一直工作到了21世纪的今天。
乡村政治明星的诞生
“上世纪五六十年代，我们村就没有医生。”马文芳对《中国新闻周刊》回忆说，当时规模大的公社有卫生院，规模小的公社连卫生室都没有，个别小公社可能有老中医。那时老百姓普遍没钱买药，农民如有发烧感冒，就吃一把谷子，喝一碗热水，回家被窝一蒙，出一身汗，就好了；如果得了重病，没钱去城里医院看，只能回家等死。
缺医少药是当时的普遍状况，而在经济条件较差的农村地区，医生和药品更为紧缺。据统计，1964年，全国高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村，其中在县以下的仅占10%。而当时的人口分布情况刚好相反，城市人口仅占1/10，超九成人口生活在农村。
马文芳母亲就是在上世纪60年代因感染伤寒不治去世的，年仅32岁。在母亲去世5天后，他8岁的弟弟又感染风寒。孩子瘦到皮包骨头，因为没医生、没药，生病没几天便不省人事。附近乡亲1分钱、2分钱地捐出了169块救命钱，然后把马文芳弟弟抬到了开封市人民医院治疗，五天后，还是去世了。
“不到两个月的时间，俺家两条人命。那时候我都跪到坟岗发誓，一定当医生，为老乡治病，报恩。”马文芳回忆说。
当时，新的农村卫生保健制度正在探索中。1950年8月，第一届全国卫生会议召开，针对农村卫生保健，提出了“县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员、自然村设卫生员”的设想。在加强农村基层卫生机构建设的同时，还组织医务人员上山下乡，支援农村基层。
1965年1月，毛泽东批转了卫生部党组给中央的《关于组织巡回医疗队下农村问题的报告》。各地以该指示为重大政治任务，迅速组织医疗队到农村、林区、牧区，进行巡回医疗。胸外科专家黄家驷、儿科专家周华康、妇科专家林巧稚都曾参与巡回医疗。
对此，中国人民大学清史研究所教授杨念群在其文章《防疫行为与空间政治》中指出，解放后的相当长一段时间，医疗人才只是不定期地以救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度化的诊治和防疫网络。
1965年6月26日，毛泽东在听完卫生部的工作汇报后说：“卫生部的工作只给全国人口的15%服务，而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了！”毛泽东指示：“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务。”
这段话后来被称为“六·二六指示”。同年9月1日，《人民日报》在头版头条发表了题为《切实把医疗卫生工作的重点放到农村去》的社论。当时还未提到“赤脚医生”这个词。
上海率先试点。1965年夏天，上海市川沙县江镇公社开始办培训班，毕业于苏州医专的黄钰祥任教员，教习医学常识和简单治疗方法，学员在速成班学习4个月后再回到公社当卫生员。后来被称为“中国赤脚医生第一人”的王桂珍就是这个培训班的首批学员之一。
王、黄二人用“土洋结合”的办法为当地村民省钱看病，日常也要下地种田干活，“赤脚医生”的叫法不知不觉便在村民中流行起来。1968年，上海《文汇报》发表了对王、黄二人的报道——《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》。这篇文章随后被《红旗》杂志与《人民日报》全文转载。
因农村地区对医疗资源的迫切需求，加上特殊时期最高领导人亲自批示的政治背景，“赤脚医生”制度在全国范围迅速推广。据当时的《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》，到1975年底，中国农村“赤脚医生”数量己经达到150多万，生产队的卫生员、接生员有390多万人。
“阶级成分”和“思想觉悟”是选拔赤脚医生的首要标准。1969年6月23日的《人民日报》第5版登载的新华社一篇文章：“学员由贫下中农推荐、经公社革委会审批，把成分好，思想觉悟高，劳动积极，有一定文化的贫下中农子女送到训练班学习；学员的生活费用由大队负担，毕业后回队为贫下中农治病。”
1967年，已经完成初中学业的马文芳被大队推选为“赤脚医生”到公社培训班学习一年。据马文芳回忆，当时既要学西医的解剖学、生理学和诊断学，又要背中草药，学针灸，学生没有教科书，只有油印机印刷的单页材料。
做赤脚医生比普通村民更容易赚到更多的工分。据马文芳回忆，人民公社时期没有工资，都是赚工分。在马文芳所在大队，根据劳动内容和数量，每人每天最多10分，少则五六分，而做赤脚医生可算“全勤”，每月280分，月底凭分到生产队领取粮食。
当时的农村采取合作医疗，基层医疗费用由生产大队统筹。马文芳所在大队，每人每月上交1角钱，其余由大队负责。由于集体经济的扶持，农民交纳极少的费用就能享受到最基本的医疗保健要求。《人民公社时期农村医疗合作事业成功的原因分析》一文中指出，“人民公社体制的存在保证了农村合作医疗制度的低成本运行。农村合作医疗制度下，由村卫生站、公社卫生院和县医院构成的乡村卫生网站几乎覆盖了全国所有乡村。”
杨念群指出，直到赤脚医生制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。
作家祝勇注意到一个非常有趣的现象，在当代所有美术作品中，赤脚医生几乎不约而同地以少女形象出现。他在《疾病在革命中的命运：赤脚医的圣徒式描述》中写道，现实中，一个年老的中医形象会给患者值得信赖之感，但艺术不同，画家在潜意识中赋予了赤脚医生“欧洲古典绘画中女神的职能”，少女形象的赤脚医生对生命的诠释便不仅来自于她们的职业，更来自她们的躯体本身。
赤脚医生成为那个时代的政治明星，不但有机会参加国庆阅兵方阵，还能成为政治宣传电影中的主人公。电影《春苗》的主角原型就是赤脚医生王桂珍，除了现实中的行医经历，电影主人公田春苗还被赋予了“政治任务”。田春苗与“只顾尖端课题、不管贫下中农死活”的“体制内医生”不同，她不但关心无产阶级，而且医疗业务一流，治好了贫农水昌伯的腰腿病，从而让水昌伯成功地加入到与卫生院院长的斗争中。
有限的医疗保障
“由于赤脚医生自身专业医学水平有限，他们实际上能解决的医疗问题是有限的，只能说，在当时的条件下，赤脚医生为基层民众提供了一种力所能及的帮助。”北京大学医学部医学史与医学哲学系主任张大庆对《中国新闻周刊》分析说。
马文芳也表示，赤脚医生处理的主要是头疼脑热、气管炎等常见病，如果遇到急性阑尾炎等需要手术的疾病，需尽快转送到更高级别的医院。日常工作就是背着药箱下地干活，里面装着针灸针、常见药和“老三样”，即听诊器、血压计、体温表。夏天谁在地里干活中暑了，马文芳就马上过去给人解暑；如果有人磕碰刮伤，他便过去消毒包扎；棉花地打农药时，常有人因吸入农药而中毒，到后来还常有喝农药自杀的，都要赤脚医生去急救。
《创造与重构——集体化时期农村合作医疗制度和赤脚医生现象研究》一书总结，到1960年代中期，由于不断学习、实践和培训，卫生保健员(后来的赤脚医生)已经掌握了几十种常见病症的治疗、几十种药物的使用，以及针灸和简单的中草药知识。
当时药品仍比较紧缺，价格也高。农民感冒严重了才去花两分钱买两片阿司匹林，如果还治不好，就加一支青霉素。马文芳记得很清楚，一支青霉素进价一毛五分八，卖价一毛八，全国同一价。
“当时都赚工分，大家都没有赚钱的概念。”马文芳解释说，药品是村上大队拿钱统一买来的，收入归公。且当时是计划经济，像青霉素这样比较珍贵的抗生素想多买都没有，每个村的每个大队每月最多领10支。
张大庆认为，赤脚医生对农村的药物现代化普及起到了积极作用。至于一些研究中提到的“赤脚医生加剧了抗生素滥用问题”，张大庆认为这是一种“后见之明”，抗生素在当时能比较快地解除患者病痛，而用药规范在当时还未普及，因此不宜深究。
在当时的条件下，吃得起西药的农民是少数，大多数村民看病，靠的还是“三土四自”，即土医、土方、土药，自采、自种、自制、自用中草药。马文芳还专门买了药碾，把草药碾成粉，或加水，团成药丸。
据1969年2月14日《人民日报》对广东省新会县七堡公社高旺大队“赤脚医生”李荣裕的报道，李荣裕所在的七堡公社位于珠江三角洲，附近没有山，公社也不种中草药，他就去几十里外的山区采药。
昆明医学院健康研究所所长张开宁认为，当年赤脚医生普遍使用中草药的做法，巩固了农村合作医疗制度。中草药方便易得，经济廉价，在农村有使用传统和习惯。使用中草药，既减轻了农民的经济负担，又大大减少了合作医疗基金的支出。
“当时胆子大，现在可不行了，一是患者不认不吃(土方)，再一个，医生这样做也犯法。”马文芳回忆说，当年赤脚医生的出现，改变了农村缺医少药的窘境，不然老百姓生病了只能回家等死，所以那时几乎没有患者闹医生、告医生的情况，这也是赤脚医生“风里来、雨里去”的辛苦换来的患者信任。
那时，农村土路崎岖，也没有自行车，去村民家看诊全靠步行。有一次马文芳出去给别人看病，刚好赶上妻子在家临盆，再晚回来一刻，老婆孩子就没了，至今想来，马文芳仍觉得对家人十分愧疚。
“赤脚医生具有极为鲜明的阶级身份标志，在筛选过程中，他们只能来源于经阶级成分划分为‘贫下中农’的阶层。由于出身贫贱，赤脚医生的心灵充满了道德拯救感，具有强烈的爱憎和感情倾向性。这样一种感情也决定着对医疗对象的选择，只能是与其阶级属性相一致的人群。他们的阶级属性也决定了其在治疗过程中一定会具有‘大公无私’的品格。”杨念群在《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》中总结。
也正是因“贫下中农”的阶级身份，赤脚医生完美契合了“农民养得起、用得动、留得住的医生”的要求。但是，赤脚医生又与以往乡间郎中或“巫医”的形象不同，他们是在一种被制度化的政治氛围中加以定位和安排的。杨念群认为，“在制度安排和人情网络的双重规训下，赤脚医生对自己的道德约束自然会随之加强。”
1960年代，农村疟疾流行，但村民们普遍缺乏防疫常识。马文芳只能挨家送药问诊，宣传防疟知识。人不在家，就去地里找。全村360多户，每天跑一遍，一连跑7天。当时一些村民自觉身体好，不愿吃药，赤脚医生得“送药到手，看服到口，不咽不走”。完成一个用药疗程，间隔一段时间，又开始挨家送药，持续两年，直至消除疟疾。
在全民开展爱国卫生运动期间，赤脚医生作为卫生保障体系最基层的执行者，还承担着“两管五改”的任务。赤脚医生要管水、管粪，改水井、厕所、畜圈、炉灶、环境，挨家检查是否做到了灭虫消毒。只要和医疗、卫生、保健相关的工作，赤脚医生都要做，每天都有做不完的事。
《英国医学杂志》1974年刊登的文章《赤脚医生和医疗金字塔》指出，作为医疗金字塔体系的塔底，赤脚医生的半农民半医生身份，决定了他们只能提供基础性的、简单的医疗服务，向民众传达诸如“饭前洗手”等卫生概念。他们在疾病预防方面发挥了很大作用，如东北地区食道癌和广东鼻咽癌高发区域的早期诊断。
“作为特定历史时期的产物，赤脚医生与合作医疗制度是中国农民在卫生资源匮乏且分配严重不公的情况下的一种创造。”江西师范大学副教授李德成曾撰文总结，赤脚医生构筑起农村三级医疗预防保健网的最底层，使上级卫生行政部门推行的如种痘、打预防针和发放防疫药品等措施得以真正实施。
“赤脚医生”消失后
1976年后，随着政治运动结束，包括赤脚医生在内的基层卫生人员数量以平均每年40万人的速度减少。
当时，卫生部门开始规范从业人员，控制赤脚医生数量和质量，并通过考试发证的方式，淘汰了一批不合格的卫生人员。考核始于1979年。1981年，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，文件里提到，“凡经考试合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给‘赤脚医生’证书，原则上给予相当于民办教师水平的待遇。对于暂时达不到相当于中专水平的赤脚医生，要加强培训，其报酬问题，除记工分外，也要根据当地实际情况给以适当补助。”
人民公社解体后，随着集体经济基础瓦解，农村合作医疗制度和赤脚医生制度进一步失去了组织依托和经济支撑。到1983年，全国赤脚医生下降到了120多万人。
1985年1月24日，原国家卫生部部长陈敏章在全国卫生厅局长会议上的讲话指出，“‘赤脚医生’这个名称，是张春桥等人在‘文革’初期的一篇文章中提出来的，随后就在各地广泛使用起来。这个名称的含义也不确切。现在我们决定不再使用这个名称。今后，凡经过考核己达到相当医士水平的，称为乡村医生；达不到医士水平的，都改称为卫生员。”
次日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，“赤脚医生”时代到此结束。赤脚医生退休的退休，转行的转行，有的离开公有体制，自己在家开诊所，也有人承包了原来公社的卫生所，自负盈亏，继续以“赤脚医生”名义行医。
转型后的赤脚医生们通过再培训、进修和自学，专业水平有所提高。加上村民原本对赤脚医生的信任，在1990年代，村医们依然很受欢迎，当时马文芳曾经一天看了150多个病号。从“记工分”到“自负盈亏”，村卫生室还有了一部分收入，马文芳留够家人吃喝的收入，其余反哺到村民吃药打针上，给打不起疫苗的小孩免费接种。马文芳印象中，在上世纪80年代末、90年代初，乡村医生曾短暂经历过一段“黄金时期”。
很快，到1990年代中期，东部地区快速发展，吸引了大量农民外出打工。村卫生室硬件落后、人力不足、医生老迈，与大医院形成鲜明对比，而随着人们收入增加，村民也逐渐形成了“生病去大医院”的意识。村医的生存开始变得艰难。
实际上，农村基层医疗系统的转型困局从“赤脚医生”制度瓦解后就出现了。尽管后来乡村基层卫生人员的主要构成仍是曾经的“赤脚医生”，但他们失去的原有制度保障和经济支持，在以利益为驱动力的市场经济环境中谋生，显然无法再承担起“赤脚医生”的防疫监督等职能，农村基层卫生网络在进入1980年代后就已无法再有效运行。
“合作医疗制度的瓦解和‘赤脚医生’角色的转换，导致农村初级卫生保健陷入困境，农民失去了基本的医疗保障。”张大庆说，2003年，中国政府提出了建立新型农村合作医疗制度的规划，颁布了《乡村医生从业管理条例》，以重建农村初级卫生保健服务体系。然而，新农合制度与乡村医生的医疗服务之间还存在许多不协调，适应新农合的医疗消费层次和水平的服务体系尚待完善。
“当前的农村基层医疗问题是不可能通过简单恢复原来的赤脚医生制度来解决的。”张大庆指出，随着社会经济发展，人们对卫生保健的质量需求也在同步迅速提高，对健康的认知和保持健康的财力投入都有所增加，追求更好的医疗服务无可厚非，国家只能从制度设计上引导分级诊疗。更为关键的是，农村基层卫生服务体系的制度设计，要明确其职能和责任是什么。
2008年当选全国人大代表后，马文芳开始调研农村基础医疗与村医执业情况。他走访了河南、山东和湖南等7省38个地级市的300多个村，发现空心村现象越来越普遍，村医待遇低，部分村庄甚至没有村医，农村基本卫生服务水平堪忧。“基层工作需要具体的人来做，村医每月补助1000多块，现在这个年代，谁愿意干，未来谁来接班？农村的基本医疗和公共卫生又该怎么办？”马文芳担忧地表示。
《中国新闻周刊》2021年第41期
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