近日，中共江西省委、江西省人民政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，从完善待遇保障机制、健全筹资运行机制、完善医保支付机制、健全医保基金监管机制、协同推进供给侧改革、优化公共管理服务和强化组织领导等七个方面深化我省医疗保障制度改革。

中共江西省委 江西省人民政府

关于深化医疗保障制度改革的实施意见

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，加快补齐我省医疗保障领域体制机制短板，着力构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，现结合实际提出如下实施意见。

一、完善待遇保障机制，实施公平适度保障

（一）完善基本医疗保险政策。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。完善全省统一的基本医疗保险政策，规范城乡居民基本医疗保险政策，健全城乡居民门诊统筹政策。改革职工基本医疗保险个人账户，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。发挥税务部门征缴主体作用，加强基本医疗保险征收管理，实现应收尽收。根据经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平。

（二）严格落实医疗保障待遇清单制度。落实国家医疗保障待遇清单制度要求，严格执行基本制度、基本政策、基本支付范围和标准，实施公平适度保障，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。未经国家主管部门批准，各级政府不得出台超出清单授权范围的政策。

（三）健全统一规范的医疗救助制度。健全救助对象及时精准识别机制，加强部门间信息共享，统一医疗救助对象范围和标准。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。完善低收入人群医疗救助办法。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。完善疾病应急救助。增强医疗救助托底保障功能，降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制困难群体政策范围内自付费用比例。特困供养对象、孤儿医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助及其他保障措施后剩余部分由当地财政兜底解决。

（四）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全完善重大疫情医疗救治医保支付政策，提升医保重大疫情支付能力，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。严格执行国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（五）推进多层次医疗保障体系建设。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，促进各类医疗保障政策互补衔接，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策。加强健康保险产品销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实国家罕见病用药保障政策。

二、健全筹资运行机制，确保稳健可持续

（六）完善筹资分担和调整机制。建立医保基金多渠道筹资机制，确保医保基金可持续。就业人员参加城镇职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加城乡居民医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费标准按照国家规定确定。完善灵活就业人员参保缴费方式。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，完善个人缴费服务机制，推进“医养结合”、探索长期护理保险新模式，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

（七）做实市级统筹，提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，落实市县党委、政府属地责任和监管责任。建立与基本医疗保险市级统筹相协调的医疗救助基金管理制度。适时推进省级统筹。

（八）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。全面实施预算绩效管理，建立全覆盖、全过程的基金预算绩效管理体系。探索开展跨区域基金预算，将异地就医结算、“互联网+医疗”等医疗费用纳入跨区域基金预算范围。加强基金中长期精算和运行分析，健全基金运行风险评估、预警和执行监督机制。

三、完善医保支付机制，提高基金使用效率

（九）加强医保目录管理。严格执行国家医保目录，规范医保支付范围。2022年6月底前，将我省原增补的乙类药品全部退出，各地不得自行制定医保目录或自行调整医保用药限定支付范围。根据国家医保目录管理规范，立足我省医保基金承受能力，适应参保群众基本医疗需求和临床医疗技术进步，将临床价值高和经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入我省医保支付范围。完善医保药品目录中地方标准中药饮片、医疗机构制剂动态调整机制。健全医保目录退出机制。

（十）强化定点医药机构协议管理。完善定点医药机构协议管理，简化、优化医药机构的定点申请、专业评估、协商谈判程序。坚持总量控制、合理布局，将符合条件的医药机构纳入协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域异地就医协议管理机制。建立健全定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（十一）持续推进基本医疗保险支付方式改革。完善基本医疗保险基金总额预算办法，科学制定总额预算，将总额预算与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商。大力推进大数据应用，全省范围内普遍实施以按病种付费为主的多元复合式基本医疗保险支付方式。开展按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。有序推进按人头付费、按床日付费等支付方式改革。完善符合中医药特点的医保支付方式。贯彻落实国家医疗服务与药品分开支付政策，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型县域医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，推进结余留用、合理超支分担，有条件的市县可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

四、健全医保基金监管机制，维护基金安全高效

（十二）改革完善基金监管体制。推进医疗保障领域省内立法，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度成熟定型的法规制度体系。落实基金属地监管责任，依法监管纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。加强基金监管能力建设，提升医保监管专业服务能力，规范实行医保基金支付事前、事中监管，建立基金反欺诈和跨部门协同监管机制，积极引入第三方监管力量，强化综合监管，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。

（十三）推进基金监管方式创新。建立健全监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，严格落实信息强制披露制度，依法依规向社会公布医药费用、费用结构等信息；及时向协议医疗机构公布、共享医保政策。实施基金运行全过程绩效管理，建立基金绩效评价体系，合理运用评价结果。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励机制。依法全面履行内部审计工作职责，充分发挥内部审计的监督作用。

（十四）依法追究欺诈骗保行为责任。规范监管权限、程序、处罚标准等，严格依法行政。建立医疗保障信用体系，探索开展定点医药机构的信用培训、信用承诺和信用提醒约谈，强化信用分级分类监管。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为，并将联合奖惩结果推送各级信用平台。

五、协同推进供给侧改革，促进医保医疗医药联动

（十五）全面实行药品、医用耗材集中带量采购。坚持招采合一、量价挂钩，全面落实国家药品、医用耗材集中带量采购政策。探索开展临床用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的未通过一致性评价药品和高值医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，积极推动医保、医疗、药品、监管等信息互联互通，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成。加强对中标药品品种履约情况监管。完善结算机制，推进医保基金与医药企业直接结算，加强预算管理和周转金保障，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，并实施动态调整，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

（十六）完善医药服务价格形成机制。完善药品、医用耗材采购交易制度，建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，以及价格动态监测体系和信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高，重点治理单价和资源消耗占比较高的高值医用耗材。完善医疗服务价格项目准入制度，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，建立规范化、标准化准入的审议程序和评审规则，建立医疗服务价格项目科学确定、动态调整机制，加快审批新增医疗服务价格项目，持续优化医疗服务价格结构。加大医药价格常态化监管力度，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，运用函询约谈、成本调查、信用评价、暂停挂网等手段，促进生产经营者和医疗机构规范价格管理。

（十七）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。鼓励和引导城市优质医疗卫生资源向资源缺乏或服务能力薄弱地区延伸、转移。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。大力推进检查、检验结果互认，支持优质仿制药、创新型医疗器械研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

（十八）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，落实激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

六、优化公共管理服务，提供便捷高效医疗保障

（十九）优化医疗保障公共服务。加快推进全省医疗保障公共服务标准化规范化建设，统一服务清单，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，全面实施“好差评”制度。加快推进服务事项网上办理。完善参保人和医保关系跨地区转移接续方式，加快完善异地就医直接结算服务。

（二十）高起点推进标准化和信息化建设。按照全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，以“统一、高效、兼容、便捷、安全”为目标，建设我省医疗保障信息平台。按照国家医保数据共享管理要求，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

（二十一）加强医疗保障经办服务能力建设。按照国家统一的医疗保障经办管理要求，加快构建全省统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障经办服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强医疗保障经办服务队伍建设，合理配置经办人员，加大培训教育力度，建设与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业经办队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立健全与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，合理安排预算，确保医疗保障公共服务机构正常运行。

（二十二）持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，构建较为完备的医疗保障工作架构，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

七、强化组织领导，形成推进医保制度改革合力

（二十三）加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。要强化属地责任，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，健全工作机制，细化工作举措，确保改革积极稳妥推进。

（二十四）加强协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。省医保局负责统筹推进全省医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的相关问题。

（二十五）加强宣传引导。各地各部门要主动加强医疗保障政策宣传解读，凝聚社会共识，营造良好氛围。要做好舆情研判，及时回应社会关切，合理引导预期。遇到重大情况，及时向省委、省政府请示报告。