“你们这里是管医保报销的地方吧,我是来退医保费的,我舅舅听朋友们说,骗保也属于违法行为,金额大的话,后果还很严重,我舅舅思前想后,还是决定主动把钱退回来。”2021年1月25日,家住钤山镇行山村的孙某云外甥陪同其舅母一大早来到县医保局说道。

原来,2020年12月3日晚,孙某云在私企的稻谷烘干厂上班时,不慎一氧化碳中毒昏倒,摔入烤火盆中,造成臀部及双大腿根部烧伤,到2020年12月28日花费治疗费用12万余元,目前仍在治疗中。为了能报销医保费,遂对医保外伤调查核实人员谎称是在家中烤火取暖时,不慎一氧化碳中毒,摔倒烧伤。结合120救护记录、医院诊断书、现场查看及证人口述等信息,县医保局外伤调查人员没有发现其烧伤有第三方责任人,原则上同意报销其烧伤费用,也同时向其宣传了医保报销及打击欺诈骗保政策。抱着侥幸心理,他还是进行了报销,共计获得报销费5.4万余元。事后,在住院期间与朋友的闲聊中得知,如果在务工过程中受伤,医疗费用是不能报销的,如果做假证报销,属违法行为,金额大的话,公安局会立案查办,后果很严重。于是,他才意识到自己行为的严重性,整日寝食难安、夜不能寐,思前想后,还是决定主动到医保部门把报销的费用退回来。

据悉,自2019年1月正式组建以来,我县医疗保障局高度重视基金监管工作,多措并举,持续保持打击欺诈骗保高压态势,退费、主动不报销现象数不胜数,打击欺诈骗保震慑力逐步显现。

一是持续加强医保政策宣传。通过在电视台、公共区域显示屏播放宣传片,在各乡镇、定点医疗机构、定点药店显著位置张贴宣传海报、发放宣传折页,设置政策咨询台等方式,多渠道、广维度宣传医保政策,着力提高广大参保群众对打击欺诈骗保等医保政策的知晓率、参与率。

二是持续加强医保监控手段。全面上线医保智能审核信息系统,时时监控县域内定点医疗机构的诊疗行为,如发现不规范行为,系统将会自动发出提示,提醒医保稽核人员进行调查核实。有效提升医保对县域内定点医疗机构诊疗行为的监控水平,进一步确保医保基金运行安全。

三是持续开展打击欺诈骗保专项行动。通过现场稽核、医保金保二期系统和智能审核系统核查相结合的方式,对全县定点医药机构进行地毯式打击欺诈骗保专项检查,对违规医疗机构进行处罚,并对其负责人进行约谈,始终保持打击欺诈骗保高压态势,形成不敢骗、不能骗、不想骗的工作格局。2019年以来,共对全县58家次定点医疗机构(含村卫生室)、38家次定点药店进行了稽核检查,对41家次定点医疗机构、6家次定点药店进行处理,追回违规金额911.15万余元,罚款203.07万元。四是持续加强日常医保审核。对4406人次意外伤害患者进行调查,经调查核实后,不符合报销条件者563人次,拒付医保资金798.75万元。同时,加强服务大厅医保经办窗口、各定点医疗机构医保监管窗口审核,累计扣减费用601.03万元。自此,2019年、2020年共计减少医保基金支出达2514万元。

该局将组织开展“宣传贯彻条例加强基金监管”主题宣传等活动,认真学习、宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保基金政策法规,持之以恒保持基金监管高压态势,坚决捍卫医保基金安全,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

来源：  新余日报

编辑：袁凑（见习）