今年67岁的卢洪梅，是修水县布甲口村的脱贫户。鉴于其丈夫患有重病且一直在治疗，当地医保部门将她家纳入了动态监测，以防因病返贫，同时医保干部还经常到她家走访。
“我丈夫异地就医备案、医药费报销等，都是医保干部和村里的干部帮办的。他们办实事、做好事，暖在老百姓的心坎上，不是亲人胜似亲人。”卢洪梅言语之间是对医保工作的肯定与赞扬。
卢洪梅的个案，恰恰是我省医保部门打通医保领域的堵点、难点的缩影。近年来，我省医保部门推动医疗保障领域各项政策措施落地落实，让群众感受到党和政府的温暖，同时始终坚持以人民为中心，紧贴群众健康需求，咬定“作示范、勇争先”的目标要求，争创新时代“第一等的工作”，以赶考的姿态推动医保事业高质量发展，留下一串串解民忧、惠民生、暖民心的奋进足迹。
织密“一张网” 建立多层次医疗保障体系
“幸亏有医保，否则我这个家就垮了。”于都县贡江镇的居民易金福对医有所保、民有所依有着深切感受。3年前，他被当地医院诊断为再生障碍性贫血病，需要做骨髓移植，急需一大笔医疗费。
易金福东借西凑，离治疗费还差一大截。万般无奈之下，他抱着试试看的态度，在家人的陪同下来到于都县医保经办大厅咨询，工作人员热情地接待了他，并耐心解答了相关医保政策。在得知根据医保政策，可以报销大部分医疗费用的消息后，易金福得以安心就医，最终通过骨髓移植治好了病。
“就医3年来，通过‘三道保障线’报销了71.9万元。医保部门同时将我患病及个人负担情况反馈到贡江镇政府及民政部门，让我得以及时纳入低保。”易金福高兴地说。随着身体逐渐康复，他对未来充满了信心。
易金福的信心，来自于近年来我省医保部门的担当实干，一手抓改革创新，一手抓高效运行，建立起覆盖城乡的居民基本医疗保险和大病保险制度。该制度正逐步形成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、其他保障措施共同发力的多层次医疗保障体系。一张覆盖城乡、相互衔接、多层次的江西医疗保障网正织牢织密。
——参保覆盖率保持在95%以上。2021年，全省基本医保参保人数4710.53万人，参保覆盖率持续稳定在95%以上。居民医保参保缴费人均补助最低标准提升到每人每年580元。
——全面统一城镇职工基本医保和大病保险。“七统一”为全省579万名参保职工提供公平适度的医保待遇。去年10月1日起，扩大省本级职工基本医疗保险个人账户使用范围，稳步建立职工基本医保门诊共济保障制度。
——全面合并实施生育保险和职工医保。积极落实国家“三孩”生育政策，去年5月31日起，生育“三孩”费用纳入医保报销。2021年生育保险基金支出11.86亿元，发放生育津贴9.77亿元。
——全面取消药品、医用耗材加成。常态化受理审核300个新增医疗服务项目，专项调整282个医疗服务项目价格。
——全面建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制。遴选公布2批次88个国谈药惠及百姓，我省使用国谈药总费用24.1亿元，医保报销17.9亿元，惠及354.4万人次。
——全面保障高血压、糖尿病门诊用药。开展深化城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动，2021年城乡居民“两病”待遇享受1575万人次，医保基金支出16亿元，新余市成为全国“两病”用药保障专项行动示范城市。
——全面做实医保基金市级统筹。当前，全省基本医疗保险基金总收入485.09亿元，医保基金运行总体平稳、安全可控。2019年，全省基本医疗保险基金总收入586.71亿元，总支出520.31亿元；2020年，全省基本医疗保险基金总收入621.14亿元，总支出553.23亿元；2021年，全省医保基金总收入672.53亿元，总支出612.10亿元，累计结余713.54亿元，基金运行总体安全平稳。
撑起“惠民伞” 减轻群众看病就医负担
“陈爷爷，您用的阿卡波糖片，集采后纳入医保已经降价了。”近日，峡江县医保局工作人员朱晓凤通过微信通知该县林业局退休工人陈火根药品降价的相关信息。
陈火根患糖尿病多年，一直服用阿卡波糖片，但这药每盒61.92元，一年需要两千多元。该药作为第二批次国家集采药品降为每盒5.42元，降幅91%。
“这下就医买药的负担轻了不少。”陈火根谈及阿卡波糖片集采药落地十分开心。
无独有偶。来自景德镇昌江区荷塘乡仓下村的童玉云，也享受到医保改革释放的红利。童玉云因患冠心病需要做介入治疗药物和外科支架手术。没有带量集采前，冠脉支架均价是1.3万元。在国家组织冠脉支架集中带量采购首批落地江西后，该产品的价格大幅降至700元左右，平均降价幅度超94%。
省医疗保障局相关负责人介绍，组织开展药品医用耗材集中带量采购工作，是党中央、国务院作出的重大决策部署，是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措，在增进民生福祉、推动三医联动改革、优化医药行业发展环境等方面起到了重要作用。近年来，省医疗保障局推出集中带量采购“组合拳”：一方面把“规定动作”做到位，不折不扣落实执行国家集采中选结果；另一方面把“自选动作”做出彩，创新构建省级集采“江西特色”。
据了解，我省自2019年12月20日执行第一批国家组织药品集采中选结果以来，先后落地执行了13个批次药品医用耗材集采中选结果，涵盖224个药品、4类医用耗材、2类检测试剂等。药品平均降幅62%，最高降幅98%；医用耗材平均降幅77%，最高降幅94%，年可减轻群众药费负担超68亿元。如国家第五批药品集采中，治疗急性下肢深静脉血栓的抗凝药物利伐沙班片（20mg/片），价格从原来的每片34.6元降至1.9元，降幅95%。今年，国家还组织开展了人工关节集采和第六批药品（胰岛素专项）集采，平均降幅分别超80%和60%，我省预计将在今年一季度、二季度落地执行。
创新构建省级集采“江西特色”。2020年，我省成功完成了首批未过评药品带量采购。6个药品产生中选结果，平均降幅60%，最高降幅96%，与国家组织药品集采的降幅相当，年节约资金超1亿元。其中，我省在全国率先引入药品质量检验指标对未过评药品质量把关，得到国家医保局充分肯定。去年，我省进一步放大“坐标系”，首次牵头组建跨省集采联盟，与广东、河南、湖北组建四省联盟开展第二批未过评药品集采。根据第二批集采拟中选结果，中选价格平均降幅67%，最高降幅92%。按照联盟首年约定采购量计算，预计年节约资金1.67亿元。
另外，省医疗保障局还将药品集采的经验做法复制到医用耗材领域，实现了我省医用耗材集中带量采购的“零的突破”和“高起点”。在首批开展的冠脉导引导管和冠脉导引导丝集采中，江西牵头组建了包括河北、山东、河南、湖北、广西、重庆、云南、陕西在内的九省（自治区、直辖市）联盟，联盟意向采购量接近全国一半市场份额。受益人群将从我省4500万人口扩大到九省（自治区、直辖市）近5.5亿人口，实现了冠脉介入治疗领域高值医用耗材的全覆盖。根据冠脉导引导管、导引导丝拟中选结果，中选价格平均降幅52%，最高降幅80%。根据九省（自治区、直辖市）首年意向采购量计算，预计年节约采购资金4.33亿元。
不仅如此，去年我省还参与了河南、山西、湖北、重庆、贵州、云南、广西、宁夏、青海、湖南、河北等总共十二省（自治区、直辖市）骨科创伤类医用耗材跨省联盟集采，今年2月21日零时起在我省落地执行集采中选结果，产品平均降价达88.65%。
当好“守门人” 看住老百姓“救命钱”
男性参保人员去做阴道镜检查，女性患者做的是输精管结扎术；患者明明住院治疗4天，医院却算了7天的床位费……定点医药机构花样百出的欺诈骗保行为，都被南昌市医疗保障局基金监管科利用智能监管系统全面掌握。
南昌市医疗保障局基金监管科负责人王利群介绍，近年来，在医疗费用显著上涨、医保基金承受巨大支付压力的背景下，南昌市却连续两年实现了统筹基金支出增长率的大幅回落，次均住院费用均实现负增长。
南昌市统筹基金支出增长率的大幅回落来之不易。2019年，南昌被列入全国医保智能监控示范点，在全市开始构建以智能监控为核心，信用体系建设、监督检查相结合的“三位一体”医保基金监管新模式，建立起“广覆盖、多险种、全流程”的医保智能监控系统，形成“智能化、专业化、数字化”监控运行机制。
“医保智能监控系统是一张有广度、有深度、更智能、更精准的监控网，可实时监控全市12个统筹区定点医药机构刷卡交易信息。对医疗服务进行实时监管，实现事前提醒、事中预警和事后审核的全流程覆盖，提升整体监管效率。”王利群过去依靠人工稽核才能发现的违规问题，现在通过智能审核系统在线实施监管，很快能筛查出很多刚性违规问题。
南昌市通过“严管”加“智管”打击欺诈骗保带来立竿见影的效果，也是我省各级医保部门当好“守门人”、看住老百姓“救命钱”取得成效的生动体现。
省医疗保障局相关负责人介绍，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及人民群众切身利益。但是，医疗保障基金使用主体多、链条长，监管形势一直比较严峻。
为此，近年来我省医保部门进行了有效探索，通过聚焦“不敢骗”，建立定点医药机构自查、“三假”专项检查、秋季攻坚飞行检查、审计整改的立体化监管体系，震慑效应持续强化；聚焦“不想骗”，狠抓宣传教育、信用评价和常态防控，推动11个设区市建立基金监管联席会议制度，共护基金安全氛围更加浓厚；聚焦“不能骗”，细化基金监管行政处罚裁量基准，建立全省基金监管临床专家库，法治化、专业化监管水平不断提升。
2021年，全省检查定点医药机构26514家，处理违法违规医药机构25924家，追回资金8.46亿元，其中行政处罚超1亿元。江西在今年全国医疗保障工作会议上作经验介绍。
为打击欺诈骗保，我省于2019年下发了《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会公众对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督，各级医疗保障部门向社会公布举报电话。同时，扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，举报人可通过开通的任何一种渠道或信函进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可以直接向当地医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者国家医保局进行举报，一经查实给予一定的现金奖励，最高奖励为10万元。2020年，全省奖励投诉举报57例，兑现举报奖励金4.2万元；2021年，全省奖励投诉举报202例，兑现举报奖励金16.09万元,赣州市兑付我省最大一笔举报奖励2.65万元。
做好“服务员” 让群众办事少跑腿
新干县七琴东郭村老人邓广其不会使用智能手机。村干部手把手教他，帮助他通过手机操作完成了全家人的医保缴费。
“以前要去乡镇缴费，现在足不出村就可以办理。”参保农民对医保经办服务下沉到村显得十分开心。据悉，为充实村级医保经办服务力量，新干县医保局依托大学生专职村干部这支年轻力量，在全县134个行政村设立村级医保工作站，把医保经办服务延伸到村。
新干县医保局推出的便民举措，实际上也是我省医保部门当好服务员，把群众事当自己事，让群众办事少跑腿的积极探索。令人欣喜的是，这种积极探索出现了“大珠小珠落玉盘”的喜人景象，汇聚成为民办实事、便民利民的磅礴力量。如上饶市医保局在全省率先推行“医保一件事”联办，将“医保一件事”整合为“线上申请、全市通办、多事联办、快递送达”，不断提升群众医保有关事项办理的满意度，真正意义上实现由“办事人跑腿”向“数据跑腿”的转变。
上饶市信州区居民万海水对此赞不绝口。“以前每年医疗保险集中缴费的时候，我都需要提前准备好一家人的户口本、身份证、银行卡这些材料分别到医保大厅、村委会、银行这些不同的地方登记缴费，办医保报销也是要来回跑。自从有了医保联办服务，很多医保业务既可以线上一起办，也可以线下办。真的方便多了。”
心里装着群众，一切为了群众，一切方便群众，这是我省医保部门不断深化改革的动力源泉。近年来，我省积极推行“一份清单、两个下放、一项制度、四个办理”的江西医保经办“1214”经办服务模式，17项高频次医保事项全部接入“赣服通”，14项业务大厅即时办结，11项业务“一证办理”，7项业务长江中游城市群医保“跨省通办”。全省统一对接国家的医保信息平台全域全业务上线，结算响应提速4至5倍。截至今年2月，全省有1600多万人已申请医保电子凭证，覆盖超2万家定点医药机构，医保信息平台上线后结算费用超22亿元，赣鄱人民就医购药迈入“码时代”。异地就医网上备案、住院和普通门诊费用跨省直接结算实现全覆盖。2021年，全省参保人员共跨省异地就医直接结算44.22万人次，结算金额38.21亿元，同比分别增加105.50%和31.15%。省内异地就医直接结算214.61万人次，结算金额43.91亿元，同比分别增加33.98%和29.93%。南昌市、萍乡市成为全国首批门诊慢特病跨省直接结算试点城市，萍乡市实现了全国首例恶性肿瘤门诊慢特病费用跨省直接结算。
去年，根据国家医保局部署，省医疗保障局精心组织寻根溯源，历时8个多月，在瑞金建成了全国第一个医疗保障史陈列馆，为全国医保系统贡献了“精神家园”和“红色地标”。国家医保局与我省签订了局省共建战略合作协议。江西在全国第三个成立全省深化医疗保障制度改革工作领导小组，医保工作纳入全省平安建设、全面从严治党、高质量发展三大考评体系，为医保改革保驾护航，累计争取国家医保改革试点17项，11个设区市“全覆盖”。
赓续红色血脉，我省医保部门正奋力走好新时代高质量发展的赶考之路。今年，我省还将以江西医保“1235”工程为统领，大力实施“江西医保高质量发展三年行动计划”，包括实施“智慧医保村村通”工程，推动设区市以下医保机构垂直管理扩面，健全“省、市、县、乡、村”五级经办服务体系，打通医保为民服务的“最后一公里”……
“惟其艰难，才更显勇毅；惟其笃行，才弥足珍贵”。回望过去，以人民为中心的发展思想始终贯穿于我省医保事业阔步前进的每一个瞬间；展望未来，人们的改革期待水涨船高，群众的利益诉求多元多样。我省医保部门将在新时代的医保赶考路上，矢志不移守初心，勇于担当再出发，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
相信明天会更好！（龚 晟）
