蒋永源  

丁香医生作者

第三军医大学呼吸科硕士

吸烟与肺癌的关系，是一个难以解释的问题。

「为什么有的人抽烟几十年没有肺癌，有的人不抽烟也得肺癌？」每当苦口婆心劝对方放下手中的烟，常有人会吞云吐雾并一脸不屑地说。

这种只顾当下的盲目享受，把很多人的生命置于肺癌的危险中。无论强调了多少遍，吸烟的危害还是被低估了：

90% 的肺癌患者都与吸烟有关；

肺癌的风险因素很多，而吸烟是肺癌危险因素中唯一可以避免的；

烟草中含有至少 73 种已知的致癌物；

与不吸烟者相比，目前的吸烟者患肺癌的风险平均约为 20 倍；

每天吸烟根数越多、吸烟的年份越长，肺癌风险越高；

肺癌是全球男性最常见的癌症，也是发生率和死亡率最高的癌症；

……

为了「快活」，吸烟者真的牺牲了很多。

吸烟是肺癌危险因素中

唯一可以避免的

美国癌症协会的官网上刊登了各种癌症的预防和控制知识，一般来说，在医疗上很少有绝对的描述，很多都是「大概率」、「风险高」。

一部分原因是我们探索得越多，发现知道得越少，尽量不下绝对性的结论；一部分也是出于严谨性的考量。

美国癌症协会官网截图

但是在「肺癌」一栏中，美国癌症协会官网的文章却用相对肯定性的描述，「吸烟是诱发肺癌的危险因素中唯一可以避免的」、「吸烟引发肺癌」、「吸烟与肺癌的关系呈剂量依赖性」。

肺癌在人类历史中出现越来越多，到如今是全球发病率、致死率最高的疾病。

大约 150 年前，肺癌是一种极为罕见的疾病。在 1878 年，尸检时发现的癌症中恶性肺肿瘤仅占 1%，但到 20 世纪早期，这一比例已上升到 10～15%。

根据 2019 年国家癌症中心数据，恶性肿瘤（癌症）已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一。恶性肿瘤死亡占居民全部死因的 23.91％，而肺癌位居男性发病第 1 位。

论证吸烟与肺癌相关性的历史前后跨越了半个多世纪的时间，不过欣慰的是，已经越来越多人意识到香烟的危害，科学战胜了利益。

1930 年代，烟草公司经常标榜自己的烟草更健康，并且使用医生打广告；1930 年代、1940 年代及以后，一些烟草公司的广告甚至刊登在《新英格兰医学杂志》和 《美国医学协会杂志》上。

1939 年，弗兰茨・穆勒发表了第一份相关病例对照研究，比较了科隆各医院 86 例肺癌病例和相同数量的无癌对照，发现吸烟是肺癌发生的重要原因。

1943 年，耶鲁大学的研究人员再次证实了科隆医院的研究，肺癌患者比非癌症对照者更有可能吸烟。

1950 年，多国发表了有关吸烟和肺癌关系的研究报告，据 WHO，当时最好的是英国的 Doll＆Hill 和 Wynder＆Graham 的研究，随访了 1732 例患者和 743 例普通内科和外科患者，明确了吸烟与肺癌的关系。 

1951 年，Doll 创新性地开展了一项前瞻性研究，向 59600 名医疗工作者发放调查问卷，随访时间一直持续了50年，在这期间 Doll 自己也完成了戒烟，研究每隔 10 年进行一次评估，到 2001 年发出最后一次问卷。

研究发现：吸烟者肺癌死亡率明显升高，戒烟可显著降低死亡风险：不吸烟者的肺癌死亡率为 0.17‰，戒烟者为 0.68‰，吸烟者为 2.49‰，重度吸烟者（每天 25 支及以上）为 4.17‰。

不同地方的吸烟情况不同，也观察到肺癌的患病情况不同。

例如，肯塔基州 1996 年至 2000 年肺癌死亡率最高（肯塔基州每 10 万人中有 78 例死亡），其中 2001 年的吸烟者为 31％。而在犹他州，肺癌死亡率最低（每 10 万人中有 26 例死亡），而吸烟率最低（13％）。

近年来，制烟工艺带来的所谓「低焦油」和「低尼古丁」烟草，也并不能让吸烟的人远离肺癌危险。

目前我们已经知道，烟草中至少含有 73 种已知的致癌物。

按照组织学分类（也就是研究人员在显微镜下所见），肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，非小细胞肺癌又分为腺癌、鳞癌和大细胞癌。

鳞癌与吸烟密切相关，通常发生在肺部中央区域；

腺癌通常发生在肺的外部区域。

吸烟者病理类型以鳞癌、小细胞肺癌为主，非吸烟者则以腺癌为主。

许多研究发现，近年来肺癌病理类型出现腺癌上升、鳞癌下降的趋势，中国也呈现相似趋势。这种改变可能是由于烟草成分中「低焦油」和「过滤香烟」的使用导致烟草成分更容易到达肺外周和肺泡。

所以，别再迷信那些「低焦油」和「低尼古丁」烟了。

二手烟暴露

是女性肺癌的危险因素

女性抽烟率低，但肺癌发病率并不低。

在美国，这种趋势是由于女性抽烟比例上升所致。在美国，20 世纪前，女性吸烟被视作是放荡和堕落的标志，美国部分州还出台了禁止女性在公共场所吸烟的法律。

到了 1929 年，在一次女性游行中，烟草首次被称作「自由的火炬」，成为女性追求平等独立个性解放的象征。烟草在女性中流行的过程也是女性肺癌发病率逐年攀升的过程。

不过在中国，女性女性吸烟率从 1996 年 3.8% 变化至 2.7%，一直处于低水平状态。

图片来源：作者提供

2019 年 1 月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，男性和女性的恶性肿瘤死因顺位略有差异。

男性依次为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌等；女性主要恶性肿瘤死因顺位依次为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌。

女性患肺癌，其中很大一部分原因是二手烟。很多女性不抽烟，但是他们的伴侣却有十足的烟瘾。

接触二手烟也会大大增加肺癌的风险。2006 年，外科医生发布了一份报告，讨论二手烟对健康的危害：《二手烟对健康的影响：一篇外科医生的报道》。据报道，二手烟含有超过 50 种致癌化学物质，可能导致许多健康问题，包括肺癌。二手烟对婴幼儿的肺部发育十分不利。

吸烟和二手烟暴露均是肺癌的重要危险因素，我国 72.4% 非吸烟者暴露于二手烟。

爱她，就为她戒烟吧。

研究显示

吸烟者的肺癌更难治

另外，吸烟者的肺癌和非吸烟者的肺癌有很大不一样，一些研究显示，吸烟者的肺癌更难治。

有 10％ 至 15％ 的肺癌患者不吸烟，其中不吸烟的肺癌患者三分之二是女性。除了吸烟之外，肺癌的高危因素有遗传易感性、HPV 感染、厨房油烟、石棉暴露等。

在基因、分子和细胞水平上，吸烟者与非吸烟者的肺癌均不同。非吸烟者的肺癌更常见的是某些特定的基因突变，因此非吸烟者的肺癌患者靶向治疗效果更好。一些研究显示，非吸烟者的总生存期更好。

我国肺癌患病率和死亡率接近，确诊的大多为晚期，失去了手术机会，失去了活命机会。

2015 年，我国肺癌的发病和死亡例数分别达 733, 300 人和 610, 200 人，发病率和死亡率非常接近，其原因主要是由于临床诊断病例多已为晚期，失去了手术机会。

如果是早期肺癌，也就是肺癌没有扩散，大部分早期肺癌可以通过手术来切除。研究显示 Ⅰ 期肺癌术后 10 年生存率可达到 92%。

所以，降低肺癌患者死亡率的关键在于早期诊断和早期治疗。

但是由于肺癌早期通常没有症状，一旦发现即为晚期，预后极差，我国肺癌的 5 年生存率仅为 16.1%。

5 年生存率是临床上用来反映某种癌症严重程度、进展快慢或凶险程度的一个指标，在医学上，也用这个指标来评价癌症治疗效果。

5 年生存率是个统计学概念，通俗地来说，癌症五年生存率可以理解为：某种癌症经过治疗后，生存五年以上的患者所占的比例。

而如果是晚期，肺癌发生了扩散，那就需要上化疗、放疗、靶向、免疫治疗。无论是哪种治疗，都会面临一个让无数肿瘤病人和他们的家庭绝望的难题 —— 耐药和复发。

癌症之所以难以治愈，是在于它存在复发和转移的风险。

晚期癌症患者 5 年生存率较低的原因，大多并非手术或治疗不成功，而是在治疗前已经转移或残留在体内的癌细胞经过一段潜伏时间，又重新增殖，或通过淋巴、血管在别处形成新病灶。

最好的治疗永远是预防，比如戒烟，其次是早诊早治。

每一次抽烟

都离肺癌更近一步

人体正常的细胞会有生长和衰亡。癌症则是不受控制的细胞生长。

关于肿瘤发生发展的过程，目前有一个说法是致癌过程是多步骤、多阶段进行的。

也就是说，肺部的肿瘤是经过很多年逐步发展的。

可以将肺细胞癌变分为几个过程：起始、促进和发展。而反复接触致癌物，比如抽烟，会导致肺部发生多个独立的肿瘤性病变。

吸烟有害健康，吸烟不一定患肺癌，但每一口吞云吐雾，都是一次与致癌物的亲密接触。

每一次抽烟，都离肺癌近了一步。

如果你想抽烟或难以戒烟，你一定可以举出身边许许多多抽烟但没有患癌症的例子。

但统计学告诉我们，那些抽烟并且患肺癌的例子要多得多，只不过你不知道或者选择性忽略罢了。

不过，庆幸的是，经过了无数年无数人的努力，人类已经取得了一点成就。

2019 年美国癌症统计报告，1991～2016 年间，美国的癌症总死亡率稳步下降，25 年下降了 27%，相当于癌症死亡人数减少了约 260 万。

下降主要原因是吸烟的稳步减少以及癌症早期诊断和治疗方面取得的进步。

这 260 万不仅是统计数字：

是丈夫、是妻子；是父亲、是母亲；是一个个鲜活的生命。