胆囊“一刀切”之争

　　中国新闻周刊记者/苑苏文 实习生/余皓晴

　　发于2022.3.21总第1036期《中国新闻周刊》

　　为了预防胆囊癌这个癌症之王，能否直接舍弃胆囊？在国内医疗界，支持切胆和保胆的医生一直在争论不休。近期，一群外科医生以中华医学会的名义发表了专家共识，首次明确反对“保胆取石”手术，并将“胆囊结石，无论是否有症状”列为“胆囊切除术”的首要指征。

　　粗略估算，胆囊结石的发病率为10%，这意味着在有14亿人口的中国，1亿多颗胆囊都需切除。这令对保胆持温和态度的医生难以接受，也伤害了许多患者的感情。有人在网上留言，将这份共识称为“一刀切”。

　　医学对疾病的处理，很多时候就具体表现为对待概率的态度。就胆囊疾病而言，尽管全中国超过1亿人有胆结石，但真正罹患胆囊癌的可能性则低得多。目前尚没有覆盖全国的流调数据，但参照现有数据和国外的情况，每10万人中，可能只有不超过10个人中招。但“预后很差。”藏在医生们这一隐晦术语后面的，是一个残酷的几率——仅有5%的胆囊癌患者能再活五年。

　　如何减少被胆囊癌“击中的”病人？权威专家们准备“献祭”所有长了结石的胆。现有研究表明，胆结石是胆囊癌的高危因素，如果将装有结石的胆囊切除，胆囊癌发病率将会可观地降低。在中国，医生们分为两派，一派主张切胆，还有一派坚持探索“保胆取石”。

　　二次手术利弊之争

　　在杨雪的肚皮上，有一个叹号，一个小十字架，一个孤独的点，和一个藏在肚脐眼里的点。这是她两次胆囊手术留下的5个疤，分别是一次保胆取石手术，和一次结石复发后的胆囊切除手术。两次就医都让她印象深刻，第一次，她作为当地年龄最小的保胆患者登上了报纸，第二次，复发问诊时，医生翻了个白眼。

　　白眼不是针对杨雪，而是她此前的保胆手术。杨雪记得，那是在2016年2月，她在四川大学华西医院看病。当她讲起自己曾经做过保胆取石手术时，医生表现得不以为然。“感觉他完全不认可。”杨雪回忆，医生告诉她，保胆手术没有那么神奇，且复发率高，“脱裤子放屁”这位医生用了个粗俗的比喻，“早切了就没有后面的事了。”

　　杨雪的胆结石第一次发作，是在2000年秋天。“医生给了两个方案，切掉胆囊，或者试试保胆，但保胆可能会复发结石。”她回忆说，当时年纪小，且结石只有一颗，家人决定保胆。

　　取石需要做开腹手术，她为此在医院前前后后住了三周时间。手术后，她以为自己痊愈了，“不忌口，想吃肉吃肉，想吃火锅吃火锅，没觉得什么不舒服。”到了2016年，在她快要30岁的当口，结石复发。

　　经过了16年，医疗理念和技术都有了更新。医生用腹腔镜技术为杨雪实施了胆囊切除术，她只在医院住了一天，就带着用大号创可贴贴着的“十字架”和两个“点”回家了。切除胆囊的影响，使杨雪对肥肉的消化效率变低。“医生提醒我少吃肥肉和胆固醇高的食物。”杨雪说，除了这一点，她没有太多不舒服，只是时不时会胃胀气。

　　如今，保胆取石手术复发率高已经成为业界共识，但在国内外相关研究中，其复发率差距很大。上世纪90年代的一些调查显示，保胆取石术的复发率可达到50%，而在近些年的一些国内统计中，复发率不到10%，这背后既有统计方法的差异，也有技术进步对复发率减少的贡献。

　　胡海是上海市东方医院胆石病专科主任，研究保胆已有30多年。他告诉《中国新闻周刊》，尽管是一名外科医生，他还是相信保住器官而不是随意切掉器官，更令患者受益。“即便保胆后胆囊结石复发，但我们能够延长胆囊的寿命，让它更长时间为你工作，难道没有意义吗？”

　　青岛一家三甲医院肝胆外科的副主任医师基本认同切胆的理念。不过，他认为，对于十几岁的孩子，如果只有一颗结石，胆囊壁厚度没有变化和毛糙，经过详细的评估，或许可以尝试保留胆囊。

　　但海军军医大学东方肝胆外科医院的主任医师张永杰对此却有更加鲜明的态度：越年轻的人越不能保胆。对此，他向《中国新闻周刊》解释说，“如果一个人60岁以后长胆结石，可能跟很多因素有关，但如果一个20岁之前就长胆结石，我就要问一句为什么？”他认为，越在年轻时胆囊出了问题，越证明患者对胆囊疾病的易感，由于癌症发病机制与基因有关，因此易感者应当格外小心。

　　张永杰也承认，胆囊切除虽然不是胆囊良性疾病合理治疗的完美方法，“但是胆囊切除，是经过100多年检验，目前为止有效的、确定性的减少胆囊癌发病率的方法。这一点是事实，是循证医学所支持的”。

　　“中国特色”的保胆取石手术

　　尽管由国外学者首创，但保胆取石如今已经成为“中国特色”的手术。张永杰记得，疫情暴发之前，时常有国外胆囊外科专家来华交流，每当这些外国人听到中国仍在开展保胆取石手术，总是满脸疑惑，问几声“why？”

　　张永杰介绍，1985年左右，英国一名泌尿外科医生使用经皮肾镜去除肾结石，创口只有钥匙洞那么大，由此掀起了微创手术的热潮。1988年，有医生用同样的方法取出了胆结石，开发了经皮肾镜保胆取石手术，但在1990年代初期，跟踪研究发现，保胆取石后结石复发率超过40%，而随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的出现，保胆取石遂在国际上被弃用了。

　　1991年，《中华外科杂志》也首次发表了国内腹腔镜胆囊切除术的报道。但中国医生仍在一直探索保留胆囊的可能性。1987年，借鉴体外冲击波碎石在泌尿外科使用的经验，上海中山医院从法国引进碎石机，率先在国内尝试利用体外冲击波(ESWL)治疗胆囊结石。

　　也在这一年，胡海进入瑞金医院攻读研究生，受教于该院外科创始人傅培彬教授和其弟子张圣道。胡海回忆，作为外科泰斗，傅培彬也认同组织器官不能随便切掉，胡海也因此加入了利用冲击波碎石和其他手段溶石治疗胆囊结石的研究队伍中。冲击波碎石一度风靡。1991年1月，中华医学会外科学会胆道外科学组召开了全国首届胆道体外冲击波碎石研讨会，收到冲击波碎石方面论文64篇，累计报告碎石治疗6357例。但后来，因并发症等原因，这种疗法在临床较少应用。

　　但利用内镜“保胆取石”的做法延续了下来。记者在中国知网进行检索后发现，相关论文自1991年开始发表。最早一篇于1991年5月1日发表于《实用外科杂志》，其中写道，“南京市第一医院自1990年应用西德Storz经皮胆囊镜，于震波碎石后取石行超声波碎石，效果满意”，“不失为一项有价值的诊疗手段”。知网上最早的纤维道镜微创保胆取石研究发表于1996年，由河南省南阳市中医院普外科开展。

　　进入21世纪，相关实践与研究进一步增多。2009年，中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会成立，此后每两年一次实时更新《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识》。与保胆取石相关的产业也在发展，记者用“保胆”作为关键词搜索，发现目前已登记保胆器械相关专利有158项。

　　保胆取石手术曾经风靡一时，但此项手术主要还是在基层医院开展。2010年，有学者分析了截至2009年发表的53篇内镜保胆取石的中文文献，其中12篇来自7所省部级医院，报道了1620例病人；33篇来自14所地市级医院，包含了1968例病人；8篇来自县区级医院，涉及866例病人。地市和县级医院报告病例数量接近三分之二。

　　手术增加，也未能解决高复发率和胆囊隐患问题。2010年，张永杰发表《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》，其中写道，提出学术观点时必须要有客观依据作为支撑，否则既不科学又会犯常识性的错误。在这篇文章中，他认为保胆取石注重胆囊结构和功能保护的出发点，符合医疗活动的基本原则。但此项手术开展的仍然“缺乏循证医学证据”。

　　2011年，中华医学会外科学分会胆道外科学组发布《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识 (2011版) 》，其中建议，胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，应作为首选，“而胆囊取石术的实用价值有待进一步研究”。

　　保胆取石手术集中在中国基层医院的现状如今仍未改变。张永杰在论文标题中以“保胆取石”为关键词检索了中国知网2010~2021年间文献，数量达1430篇，发表单位仍以基层医院为主。与之相比，他在国外数据库Pubmed的论文标题中以“胆囊切开取石术”和“保胆”为关键词检索，2010~2021年间仅有31篇文献，其中23篇来自中国。

　　2021年，张永杰发表了《对保胆取石历史和现状再认知》指出，“遗憾的是，国内绝大多数保胆取石的研究规范性尚不确切，且缺乏长期随访数据以探讨继发癌变的风险。”

　　胆囊切除写进了权威专家的共识。2021年9月26日，《中华外科杂志》发布了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》，其中首次将“胆囊结石，无论是否有症状”列为“行胆囊切除术”的手术指征，且排在第一位。

　　对医生群体来说，“专家共识”的效力比不上“临床诊疗指南”，但也属权威观点。这篇文章署名“中华医学会外科学分会胆道外科学组”“中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会”，在其编审委员会的成员名单中，有27名外科医生署名，组长全志伟是中华医学会外科分会全国委员，其他成员许多是执刀几十年的手术专家。

　　其中还首次提出“反对对胆囊良性疾病实施保胆取石手术”，不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法；胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。

　　“一刀切”似的措辞，引发了还在开展保胆手术的医生们的反弹。争论半年后，在2022年3月3日，《中华外科杂志》发表了《<胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)>解读》，提出保胆手术既不能改变胆囊结石的成因，亦不能规避胆囊癌的风险，保胆手术后胆囊是胆囊癌的危险因素等观点。

　　有可能预防的癌症

　　如果要评选癌症之王，胆囊癌是排名靠前的“种子选手”。这个位于人体中间靠右，躲藏在肝脏下缘的囊袋，8厘米长3厘米宽，扮演仓库的角色——肝脏分泌的胆汁经胆总管流入其中，在里面储存和浓缩，再按需要“出库”，流入小肠消解脂肪。胆囊是一个低调的“仓库”，与其他脏器紧挨着，因此一旦有癌细胞在其间生长，就能急速流通，迅速侵犯各处。当人们察觉时，往往已是中晚期。

　　张永杰是共识编审委员会的成员。他回忆，在共识编写过程中，当提到建议把无症状胆囊结石也纳入胆囊切除指征时，编委会内部也产生了一些争论。“最后把这句话放在里面，唯一的原因，就是国内对于胆囊结石治疗的乱象太多了，保胆取石可能会耽误许多病人对胆囊癌的及时预防”。

　　作为执刀30余年的胆囊外科专家，张永杰每周都会遇见新发的胆囊癌病例，“而且不止一个”，其中年龄最小的只有18周岁。

　　在教科书中，胆囊癌的发病率为2/10万，但这并不是中国实际的发病率。有研究显示，胆囊癌(GBC)的发病率具有极大的地理差异，在全球范围内，智利发病率最高，曾在2014年达到9.7/10万，而欧洲相对罕见。这一现象或许与危险因素的预防状况不同，以及在基因层面上，作为慢性炎症指标的C反应蛋白(CRP)的表达水平有关。

　　根据2014年对全国339个肿瘤登记处的统计情况，曾估算出中国的胆囊癌患病率为2.37/10万，死亡率为1.71/10万。但张永杰认为，目前仍缺乏对国内各层级医疗机构全面有效的调查，因此胆囊癌的实际发生情况不明，此外胆囊癌治疗与不治疗的实际生存状态，也缺乏可靠的研究。

　　眼下，国内正在开展一些对于胆囊癌患者的回顾性研究，但尚未有完整报告发布。据张永杰了解，一项涉及3000多名中国胆囊癌患者的回顾性研究显示，初诊超过50%的患者都是第四期，如果把第三期患者囊括进来，比例就达到80%左右。这充分说明了胆囊癌初期发展的隐秘和迅速，等到发现时大多数人已经到达中晚期。

　　在上述研究中的3000例病人中，进行手术治疗的有1500多例，其中又只有40%的患者能达到根治性切除，即切除所有肿瘤囊块。但切除并不意味着根治。切除后患者往往还要经历综合治疗、化疗、放疗，甚至免疫治疗、靶向治疗，踏入一段漫长的抗癌路。

　　张永杰告诉记者，在美国国立癌症研究院“监测、流行病学和结果”数据库搜索，查询不到胆囊癌的五年生存率数据。据他了解，美国胆道系统恶性肿瘤病人相对少，是因为在美国对胆囊结石的治疗有“四不管”原则，即不管年龄、性别、种族和有没有症状，一律建议切除。因此美国胆囊癌人群发病率为2/10万左右。预防性切除对降低胆囊癌发病率具有显著效果。最新的证据在智利，作为曾经的胆囊癌发病率最高的国家，智利将胆囊结石治疗计划纳入癌症预防体系，切除结石胆囊后，癌症发病率降低了30%。

　　严厉的切除建议，源于胆囊癌的凶险。“在癌症领域，都喜欢称王称霸，有人说肝癌叫癌中王，还有人说胰腺癌是癌中王，但我在上课的时候时常告诉学生，不论其他癌症怎么样，胆囊癌一定是王中之王。”张永杰说。

　　他解释说，像胆管癌和肝癌，根治性切除后，5年生存率可能超过50%。即使是更加凶险的胰腺癌，随着研究的不断进展，治疗以后的生存状态也在大幅改善。而对于胆囊癌，目前国内研究落后，而国际上由于奉行预防性切除的理念，发病率不高，也就没有投入很多研究资源，“目前对胆囊癌的治疗还是效仿胰腺癌的。”

　　在胆囊癌的高危因素中，首当其冲的就是结石。张永杰说，他在临床上发现，胆囊癌合并胆囊结石的占比大概在90%。而胆结石、胆囊炎和胆囊癌的相关性在90%，超过了肝炎、肝硬化和肝癌的相关性，后者为80%左右。

　　胆囊位于内脏深处，癌变后可能侵犯胆管、肝脏、肝十二指肠韧带、胃，甚至向下到结肠和下腔静脉。“一个胆囊癌的所谓根治性切除手术，最大可以做到多大？”张永杰说，他曾做过一个手术，除了切除胆囊之外，还加上部分肝脏，一半胃、半个胰头、十二指肠，整个肝外胆管，再加上右半结肠。

　　而如此严重的结果，恰恰是可以提前预防的。“本来一个小小的胆囊切除就能把它解决了，为什么要等到那个时候？”他和同行几乎都遇到过不听劝的患者，在症状初显时，没有听从胆囊切除的建议，再去就诊时就已经是胆囊癌晚期，“已经黄疸了，已经转移了，非常可惜”。

　　医生们的分歧背后

　　张永杰认为，不只是患者，医疗工作者对待胆囊癌也应更加警惕。在他问诊中，许多胆囊癌患者会讲述胆囊结石的病史，每当这时他都反问“为什么没早点把胆囊拿掉？”患者通常有两种回答，一种是“一直没什么不舒服的”，但等到“不舒服”的时候，就查出了胆囊癌晚期。这也是他建议对没症状的胆结石患者实施胆囊切除术的原因——“症状”有主观因素，不同的患者耐受度不同。而另一种回答是，“曾咨询内科或中医科、超声科医生，对方说胆结石很常见，没症状可以不用管。”

　　“很多医生没见过胆囊癌，不知道癌症的风险。”张永杰说，他曾在全国性的学术会议上多次呼吁，要对胆囊癌进行多学科的讨论，“只要见过一次胆囊癌是长什么样的，它的侵犯有多么凶险，它的愈后有多么糟糕，病人有多么痛苦，我相信他们就不会再轻视对手。”

　　张永杰的警惕，并不能说服胡海。胡海觉得，专家们有时会产生过度的警惕，“以为看到了胆囊结石就会是胆囊癌”，他坚持认为，胆囊癌的发病在人群中只是少数，为了小概率，切除大部分“好”的胆囊，“缺乏辩证的唯物主义观点”。

　　胡海认为，胆囊癌是可以防范的。“胆结石患者得胆囊癌的概率，也不到千分之一。”他说，保胆取石之后，进行动态观察和随访，就可以避免风险。而实际上，胡海的观点与一些研究相悖。国外科学家发现，由于胆囊癌神出鬼没，随访很难做到有效地减少癌症发生。

　　张永杰指出，对于诊断早期胆囊癌，如今仍缺乏可靠灵敏的手段，现在只能是提高警惕。此外，家族有聚集性肿瘤病史的，胆囊患病时间比较长，或是胆囊疼痛特点发生了变化的，也是高危人群。当发现危险信号后，要积极进行进一步检查，除了B超，还可以通过CT、核磁共振、抽血检查肿瘤标记物等方式筛查隐患。

　　不过，即使通过上述手段，狡猾的胆囊癌仍有可能逃脱。张永杰提出，目前仍在探索更精准的筛查胆囊癌的方法，比如他所在的团队正研究通过穿刺获取胆汁，分析胆汁中肿瘤标记物。但这种有创的检查方式难以大范围推行，且仍在研究阶段。

　　中国人注重身体的完整性，这是保胆取石在国内拥有市场的因素之一。但张永杰提醒，利用外科去除结石，保留下的胆囊，已经是变坏的胆囊。根据现有研究，胆囊成石与环境、身体、遗传、代谢、炎症、功能结构和免疫都有联系。取出结石，并不能改变病变的温床。

　　保胆手术正面临被全盘否定的局面。这令胡海难以接受，他认为，不论什么时代，保护器官都是有价值的努力方向。如今在胡海的科室里，保胆也趋于理性，“来我们这里的病人，三分之二是要把胆切掉的，只有大概三分之一会尝试保胆。我们的病人随访下来，总的复发率在5.6%，如果更加精心选择患者，复发率还会更低，对不对？”

　　胡海认为，理性保胆应具备两个条件，首先，要保有用的胆，利用“荷包蛋实验”，检测摄入高胆固醇后胆囊的反应，胆囊的收缩功能需要达到50%以上；其次，保住了胆囊后，要持续使用药物改善胆汁成分，防止结石复发。

　　如果没有科学研究作为基础，任何争论都像是沙堆上建城堡。张永杰坦承，对于胆囊癌，仍缺乏最基础的科学研究，这也是争论不休的根本原因。“我年轻的时候，作为外科大夫，只管开刀做手术，很少有研究疾病的成因。”如今他年过六旬，正带领团队研究可能与胆囊癌有关的基因或标记物，“这样就能帮助筛选哪些人更易感，也算是作一点小贡献”。

　　采访中，他数次提起美国女演员安吉丽娜·朱莉，她因为存在乳腺癌易感基因，在尚处于健康状态时就切除了双侧乳腺。“这是非常极端的个案，但是可能是解决她个体问题最简单有效的方式。”

　　张永杰承认专家共识措辞的“武断”。他也强调，这只是一份专家共识，并不是治疗指南，“指南需要非常严格的高级别证据，但我们现在没有这些研究成果。”他说，用“专家共识”的方式传播大家都认可的观点，“也不违反科学原则，因为这都是专家个人的经验和经历，也算证据之一，只不过证据级别稍微低一点。”

　　《中国新闻周刊》2022年第10期

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