新生儿手臂瘫痪是天生还是事故
记一场相隔三千多公里的远程鉴定

　　法医做司法鉴定不到现场，远程调查，能得出可信的结果吗？

　　司法鉴定科学研究院(以下简称司鉴院)法医杨小萍与青海玉树的康巴(化名)虽然远隔3000多公里，但她凭借扎实的专业知识，通过远程鉴定，给了孩子一个“真相”。

　　2017年11月9日19时，康巴出生在玉树某医院。医生查房时发现，康巴的双臂活动幅度不对称，左臂的活动能力明显要弱于右臂，还存在肩关节脱位现象，肌腱和神经损伤的可能性很大。

　　经过后续诊断，医生确认孩子的左肱骨头半脱位，左上肢臂丛神经存在损伤。神经受损影响了康巴的身体机能，不仅手掌无法正常抓握，连手臂的伸屈也十分困难。

　　康巴的母亲认为，孩子手臂损伤是因为医生不当的医疗措施造成的，于是一纸诉状将医院告上法庭。

　　新生儿手臂几近瘫痪，究竟是医疗事故造成的还是幼儿自己的先天缺陷？这个问题成为案件审理的关键。

　　2019年7月，玉树市人民法院委托司鉴院进行鉴定，要求查明医院在康巴母亲分娩时是否存在医疗过错；如有过错，与孩子的手臂损害之间存在多大的责任关系。

　　杨小萍从事司法鉴定已近17年，且有医院临床工作经验。案子一到手，她就认为用传统司法鉴定方式难度非同一般。

　　“康巴出生于2017年11月，而法院提出鉴定申请已是近两年之后了。”杨小萍说，况且在2018年康巴还到上海做了神经修复手术，左臂神经和生理结构较刚出生时已经发生了很大变化，这势必会影响鉴定中的参考价值。

　　要鉴定在孩子出生时医院有无过错，就必须先了解孩子诞生之初的身体状况和产妇分娩的过程。杨小萍与法官取得联系，请他前往医院调来康巴出生时的病历记录和医学影像资料。

　　杨小萍对资料分析后发现，康巴是其母顺产生下的第二胎，出生时重达5.4公斤，在医学上属于典型的巨大儿。

　　“婴儿体型过大，在分娩过程中容易发生难产。但是至今在产科临床上尚无准确预测胎儿大小的方法，医院只能通过孕妇病史、临床表现、腹部检查以及超声测量等手段进行估计，因此在分娩时更需要医生丰富的临床经验和随机应变的能力。”杨小萍说。

　　同时她还发现，产妇在入院前一周的超声检查就显示胎儿体型偏大，属于巨大儿。此外，医院的病程记录还显示在产妇分娩过程中，胎儿确实出现肩部难产的现象，但产科医生仍然建议采取自然分娩，并放弃进行麻醉下剖宫产手术。

　　“巨大儿的肩膀是分娩困难的主要部位之一，出生体重大于4.5公斤的胎儿，发生肩难产的概率最多可超过20%，而肩难产又极易导致胎儿肩部的神经受损。本案中的胎儿出生体重高达5.4公斤，肩难产的风险极高。”杨小萍认为，院方的诊疗行为存在以下过错：一是在分娩之前没有充分考虑巨大儿的生产风险，也没有说服产妇家属采取剖宫产；二是在患者同意进行剖宫产手术后，处理仍不够及时、迅速，导致多次丧失了改变分娩方式的机会；三是在产程中应用缩宫素不当，尤其是在第二产程延长时应用缩宫素，过度干预产程，致宫缩过强，客观上增加了肩难产发生率；四是在肩难产发生后，医生在解除肩难产的处理过程中存在操作不当。

　　了解了胎儿分娩的过程，新问题又随之而来：医院在明知是巨大儿的前提下为何还要进行顺产？胎儿出现肩难产情况后为何不转为剖宫产？要弄清这些问题，就必须开一场听证会，同时听取双方当事人的意见和看法。

　　但现实困难是康巴和家人远在青海玉树，两地往返将花费大量时间和金钱，并极可能耽搁法院审理期限，杨小萍思索再三，与法官沟通后决定采取远程视频的方式召开听证会。

　　2019年11月14日上午，司法鉴定听证会准时召开。医院陈述，医生根据影像资料判断胎儿属于巨大儿，体重预计为4.2公斤，并在手术前多次提出做剖宫产，但家属以宗教为由拒绝，坚持进行顺产，医院的整个分娩手术流程皆在产妇和家属的授意下进行，不应承担损伤责任；康巴父母则表示，医院预估的胎儿体重和实际情况差距过大，且自己也同意在生产过程遭遇困难时转为剖宫产的意见。

　　由于双方当事人各执一词，决断重任落到了杨小萍身上。通过与法官以及其他专家沟通后，杨小萍认为，医院在产前对胎儿情况的误判和生产过程中医生应对难产时采取的措施不当，是导致胎儿手臂损害的主要原因。

　　最终，杨小萍出具鉴定意见，认定医院对康巴及其母亲的医疗中存在过错，医疗过错与康巴手臂损害之间存在主要因果关系，责任程度在60%至80%之间。

　　鉴定意见为整个案件审理提供了决定性证据，法官采纳了鉴定意见，并组织医患双方进行调解，最终双方达成了调解协议，纠纷得以圆满解决。

　　随着科学技术和网络技术的快速发展，远程鉴定成为可能，很多异地办理的案件都通过这个方式得以解决。司鉴院早在10年前，就已经与多家外省市的法院合作探索这种全新工作模式。近两年，司鉴院不断优化远程司法鉴定工作机制，借助与法院审判系统数据对接和远程视频会议软件，已经能实现当事人足不出户就可以面对面参与鉴定。

　　“远程司法鉴定不仅免去当事人来回奔波的诉累，也让法医能有更多时间安心鉴定，为法院提供最真实可信的鉴定意见，为司法审判实现公平正义提供最有力的专业保障。”杨小萍说。 【编辑:王禹】