一、基本情况

就诊挂号、医保结算、信息查询、异地就医备案……患者只需一部手机便可实现“一站式”全流程就医服务，这正是县医保局以数字赋能提升群众就医体验的生动实践。

近年来，我县充分发挥医保连接医疗、医药领域供需双方的优势，以医保数字化改革为驱动，推动医疗医药服务模式创新，不断优化资源配置、提升服务效率，真正把好事办实，把实事办好，办到群众心坎上，让数字医保服务惠及全县30余万参保群众。

二、主要做法

1.推进电子凭证应用筑基础，让就医迈向“码时代”。为进一步推进“互联网+医保”管理模式，切实提升人民群众医保幸福感，着力推进分宜医保服务从“卡时代”迈向“码时代”，我县多措并举推进医保电子凭证推广应用工作。一是加强组织动员，召开专题动员会、培训会、推进会，动员全县各方力量，强化工作职责，在全县范围内开展一场医保电子凭证激活赶超战，确保完成全年目标任务。二是加强宣传力度，通过发放宣传单、宣传海报，拍摄抖音宣传视频，推送微信公众号宣传文章，在户外电子显示屏滚动播放宣传片，为医药机构配置扫码墩等方式，不断提高医保电子凭证推广应用知晓率。三是加强督促指导，成立由局领导带队的工作组，赴全县各乡镇、各医院、各药店和教体、公安等大系统单位现场督促指导，不断提升各单位医保电子凭证的激活率和使用率。

2.推进“村村通”工程全覆盖，让医疗服务“村里享”。

我县大力推进智慧医保建设，让数据多跑路、群众少跑腿。一是跟踪实施进度。成立领导小组，指定专人负责，严格按照省局制定的项目计划要求，统筹和协调好各乡镇卫生院及村卫生室，实时跟踪中标方的设备配送及安装进度，检查项目实施进度。采取定期或不定期的方式跟踪反馈收集项目的实施进度，确保在省局规定的时间内完成全县的设备安装及调试工作。二是强化培训管理。为了保障培训能够保质保量进行，采取多种方式的保障措施，确保培训取得良好的效果。为140名村医和13名乡镇卫生院信息负责人提供优质的现场培训和线上培训，详细为他们介绍的“村村通”系统的操作流程和设备性能。并针对培训效果进行上门督导检验，保障各年龄、各文化层次的村医用户“会用、能用”。

三是反馈督导考核。项目考核是对项目实施过程质量情况综合评估的方式，能够对项目培训情况、用户实际接受度、用户使用效果进行量化度量，为管理机构及项目组相应决策提供参考。在本项目建设运行过程中，我局定期通报应用成效、采取考核方式，以督促和保障项目有效推进。

3.推进异地就医结算提质效，让异乡就医“有医靠”。

持续优化异地就医直接结算政策，切实强化联网就医管理，提升异地就医联网结算质效。一是拓宽异地就医备案渠道。优化窗口、手机端、网厅三位一体备案服务模式，参保人员可通过国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、赣服通医保专区、江西智慧医保APP、江西医保个人网厅或经办窗口等线上线下途径办理备案手续。二是拓宽联网结算医药范围。截至目前，分宜县24家定点医疗机构及60家药店全部实现跨省异地就医直接结算，从原来的8家到现在的84家，增长9.5倍。三是拓宽医保政策宣传模式。构建线上、线下一体化宣传模式，走进乡镇、社区、企业、医院、机关等不定期开展政策宣传活动，为群众答疑解惑，截止目前，共举办专题宣讲10场次，乡村、社区基层干部和村医共500余人参加，发放政策宣传折页4万余份；利用大厅显示屏、官方网站、微信公众号，以通俗易懂的问答形式进行异地就医直接结算政策宣传。

4.推进“智能监控”系统强监管，让安全监管“常态化”。

全面推进医疗费用智能审核，通过大数据应用实现全方位、全流程、全环节的智能监管。一是强培训提高业务水平。分阶段组织医保经办机构和医疗机构审核人员召开医保智能监管经办审核工作培训会，详细解读经办审核流程、审核规则等重点内容。组织经办机构业务骨干参与医保智能监管业务培训，提高审核人员业务水平，提升审核效率。二是全覆盖扩大监管范围。扎实推进智能监管系统应用，辖区内所有定点医药机构全部接入智能监控系统，实现医保智能监控系统落实应用“全覆盖”，医保基金使用全流程监管，充分运用医保智能监控系统，开展医保数据筛查，三是提成效强化结果应用。运用事后审核模块，对各定点医疗机构的基金不合理使用行为进行日审核、月反馈，经过初核、下发、复核、审批的线上审核流程，确认违规问题一清二楚，并及时整改。对“过度治疗”“虚假治疗”“挂床医院”“打包检查”“套餐检查”等违法违规行为形成震慑。

三、发展成效

1.推进医保电子凭证，让就医刷卡更实效。医保电子凭证是医保信息化建设的重要组成部分，分宜县医保局以数字化改革为牵引，打造优质高效便民的医保服务平台。全县165家定点医疗机构完成医保电子凭证全流程就医改造，60余家定点零售药店支持电子医保凭证购药，通过拓展电子医保凭证应用宣传的广度和深度，快速提升了社会认知度和群众知晓率，进一步提高医保电子凭证结算率。实现医保电子凭证就医服务全流程应用，群众就医购药从“卡时代”迈入了“码时代”，真正改善了群众看病就医体验。截止目前，全县电子凭证激活22.64万人，激活率达74.54%，使用率达44.99 %。

2.构建智慧医保，让便民服务更畅通。依托全省统一的医保信息平台，全力打造“三级经办”服务体系，让医保公共服务网络拓展延伸至村（社区）一级，构建智慧医保“村村通”，村民在家门口的卫生室只需刷脸便可办理缴费、门诊就医即时结算，让村民们切实感受到了舒适便捷的医疗服务。截止目前，全县140家村卫生室的智慧医保“村村通”系统已全部实现上线运行使用率达100％，医保结算81330笔，医疗总费用462.46万元，医保基金支付291.89万元。

3.打通数据壁垒，让异地就医更便捷。在省内医保经办无异地的基础上，全力推进“互联网+医保”跨省经办服务，由传统的到医保服务大厅柜台或者拨打电话备案转变到智能化网络服务，实现医保经办“异地通办”服务全面落实落地。同时切实减轻了就医群众垫资压力，全县异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后，可在定点医疗机构享受异地就医直接结算服务，极大地减轻了参保人员垫资、跑腿负担，2023年1-5月，全县异地就医结算13018人次，支付医保基金3474.13万元，同比增长64.98%。

4.织密扎牢安全网，让智能监管起实效。充分运用“互联网+大数据”，形成医保稽查稽核工作新机制，截止7月，通过大数据对重点线索的核查、异常数据的反馈等方面的运用，意外伤害调查人员共受理意外伤案件1529件，其中审核通过1416件，拒批113件，拒批金额87.81万元；服务大厅医保经办窗口、各定点医疗机构医保监管窗口审核扣减费用363.39万元；扎实推进智能监管系统应用，辖区内综合性定点医疗机构全部接入智能监控系统，实现医保智能监控系统落实应用“全覆盖”，2023年审核数据6079条，审出违规数据408条，违规费用1.32万元。

来源：中国医疗保险官网/何敏 林俊 夏侯俏